FAX注文書
(インターネット販売分)

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■ご氏名                    ■郵便番号               .
■ご住所                                          .
■TEL                     ■FAX                  .
■到着指定日       □平日 / □土・日 / □日指定( 月 日)
■時間帯指定 □午前中/□12時-14時/□14時-16時/□16時-18時
/□18時-20時/□20時-21時
■注文確認の当店からのご連絡       □FAX / □必要ない
■お支払い方法  □代金引換 / □カード

●カード情報
□VISA  □MASTER □JCB
名義人(ローマ字)                        .
有効期限(月/年)                □□/□□
カード番号      −      −      −      .

●お届先が違う場合
■ご氏名                 ■郵便番号             .
■ご住所                                     .
■TEL               .
●ご贈答品の場合
■包装     □必要/□不要   ■のし      □必要/□不要
(のし名:                ) 

        商品名       .  容量   .   注文個数   .

 1.                            .
 2.                            .
 3.                            .
 4.                            .
 5.                            .
 6.                            .
 7.                            .
 8.                            .
 9.                            .
 10.                           .

FAX番号 0568-33-5937